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腰椎间盘突出症:症状侧与突出侧不符怎么办?

2019-08-05 点击:909
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  常见的腰突

  腰椎间盘突出症(Lumbardischerniation是骨科常见疾病。它是由椎间盘退变,纤维环破裂,髓核刺激或神经根和马尾神经受压引起的综合征。它是腰痛最常见的原因之一。

据报道,约有三分之一的无症状成人有不同程度的腰椎间盘突出症,且年龄越大,腰椎间盘突出症的发生率越高。腰椎间盘突出症发病率最高的是?L4-5,L5-S1?椎间盘,约占90%-96%,是高位腰椎间盘突出症的一小部分。

成像腰椎间盘突出症伴腰椎间盘突出症

随着CT和MRI的普及,越来越多的腰椎间盘突出症被发现,但并非所有腰椎间盘突出症(即使是巨大的腰椎突出症)的影像学表现也都会引起腰痛的症状。虽然机械压迫是腰椎间盘突出症的主要原因之一,但炎症反应和个体差异不容忽视。

目前的共识是

腰椎间盘突出症的简单成像没有相应的症状和体征,不能被视为“患者”。只有存在与影像变化一致的临床体征和症状(腰椎间盘突出症)才能被诊断为腰椎间盘突出症。

目前,腰椎间盘突出症的分类主要基于影像学特征和形态学(形态学分类)。然而,临床症状的性质和严重程度并不完全取决于突出的形态,而且还应与椎间盘突出的病理变化密切相关。

五年手术(第七版)将腰椎间盘突出症分为四种类型:鼓胀,突出,脱垂和Schmorl结节和经蝶窦。

八年制手术(第三版)腰椎间盘突出症的病理分类(分为六种类型,见下文)

文献报道腰椎间盘突出症的分类

腰椎间盘突出症的新病理分类

最近,马新龙教授基于以前的分类方法提出了一种新的腰椎间盘突出症病理分类。

它分为四种类型:病变痰型,退行性突出型,椎体后缘骨软骨病伴椎间盘突出症和椎间盘突出症。建议根据不同的病理类型进行临床评估,包括手术方法的选择。

目前,腰椎间盘突出症的分类在临床实践中仍然相当混乱。没有统一的标准,但这种变化是不可分割的。无论分类如何,都应充分考虑临床症状和体征。治疗计划应以明确的参与为目标。神经根(有时是双节段)。

如果症状侧与突出侧不匹配,我该怎么办?

通常,压迫神经根一侧的典型单侧腰椎间盘突出症经常引起同侧神经根受压的症状。

然而,临床上有少数腰椎突出症患者。除引起同侧症状外,还可引起对侧下肢放射性疼痛。甚至其中一些人根本没有同侧症状,只有下肢的对侧出现疼痛症状。我还认为图像检查胶片被翻转或患者拍错了胶片)。

如何翻阅文献

早在2006年,来自土耳其的Sucu教授就开始关注这一现象。对于单侧腰椎间盘突出症患者同侧神经根受压,如果保守治疗效果不佳,在进行手术时,尤其采用目前的内镜技术,对压迫神经根进行直接有效减压,术后效果好明确。

然而,对于患有对侧腰椎间盘突出症的患者,脊柱外科医生犹豫不决,特别是对于微创脊柱外科医生而言。或者只是同时解压缩双方?

目前,关于单纯腰椎间盘突出症引起的对侧症状的英文文献多为病例报告,少数是病例系列。没有相关的中国文献报道。

Sucu教授报告了EuropaineJ的5名此类患者,考虑到同侧椎间盘拉动了对侧神经根(Tractionforce)。同时,他们还认为,在考虑手术时,仅从突出侧进行干预就足够了。

然而,日本的Nakagawa和其他人认为,双方都有保险待遇,先对待突出物的同一侧,然后对另一侧进行减压。

示意图:图a显示当突出的顶点位于椎间盘突出的底部的中点时,两个神经根的牵引力大致相等。图b表明,当肌腱横向偏向时,对侧神经根的牵引力大于同侧神经根的牵引力。因此,有时患者侧面会引起双侧神经根症状,而对侧比同侧压迫症状更明显。

相关典型案例的图片

5例患者的病例特征

2017年,来自韩国的Kim教授报告了8例此类患者,6例患者进行了双侧减压,2例患者进行了侧向减压,取得了良好的临床效果。

他们得出结论,这类患者的磁共振的共同特征是类似的侧中央腰椎间盘突出症向一侧偏转,其顶点偏离症状侧而不是直接压迫神经根。这种情况可能产生对侧牵引力,类似于Sucu教授的观点。同时,他们没有观察到特殊情况,如静脉充血,神经根异常或硬膜外脂肪增加。

他们回顾了文献并总结了对侧腰椎间盘突出症的可能发病机制如下:

一些典型的机制被解释

1. 2015年,西安红十字会医院的郝定军教授认为它可能是硬膜外脂肪硬膜外脂肪。他们接受了经皮腰椎内窥镜椎间盘切除术,并通过同侧入路对症状方面进行了减压。该病例显着缓解了症状。

插图:单侧椎间盘突出后,硬膜外脂肪挤压对侧神经根,对侧下肢有放射性疼痛。 (黄色代表脂肪,图B表示单侧椎间盘突出,红色箭头移位硬膜外脂肪)

2. 2013年,Kalemci等人。土耳其认为这可能是由于对侧静脉丛的静脉充血所致。他们未发现术前影像学,但确认术中静脉丛充血,并通过半层减压和双极电凝静脉丛烧灼取得了良好效果。

腰部左侧4-5椎间盘突出。腰椎MRI检查未发现静脉充血。

3. 2014年,澳大利亚的Abdul Jali和其他人认为它是由解剖异常引起的。椎管减压可以显着缓解症状(anatomicalanomalies)。

4. 2010年,土耳其的Karabekir认为它是由黄韧带肥大(ligamentaflavahypertrophy)引起的。他们认为这类患者只能减压突出侧。

椎间盘突出右侧(黑色箭头)和左侧肥厚黄韧带(白色箭头)

5. 2018年,来自土耳其的Ziya Asan教授观察了27名此类患者,其中8人接受了外科手术,19人接受了保守治疗。他们提出了假性因素理论,该理论认为椎间盘突出症的顶端是造成症状的原因。手术切除椎间盘顶部可以消除双侧神经根的压迫。

因此,他们认为这类患者只能在同侧进行椎间盘切除术,而对侧减压则过度医疗。

左椎间盘突出症引起的右神经根牵引示意图。在所有三种类型的椎间盘突出中,左三角形的斜边比右三角形的斜边长。

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